国医大师杨春波从“阴虚湿热”论治便秘验案1则

发布日期：2025-10-26 11:59    点击次数：87

【摘要】

患者10年前无明显诱因出现排便困难，4⁓5日1行，大便干结如羊屎状，无腹痛、腹胀，无肛门下坠感及堵塞感，无排便不尽感等不适，期间曾寻诸多医家予中药调理，大抵以增液通便之法，排便尚易，大便能每日1行，但停药则症状反复。现症见：大便干结，羊屎状，服中药则每日1次，尚可排出，胃脘饥痛，善饥欲食，口干苦，喜温饮，纳后喜嗳气，多饮则反酸，易疲乏，夜寐差，仅寐5小时，小便淡黄，寐前饮水则起夜尿1次。舌质红暗，苔黄腻干，脉细弦缓。辅助检查：2021年11月20日心电图：T波改变。肠镜：未见明显异常。2021年11月30日胃镜：食管炎（B级）；慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。血栓弹力图提示：高凝状态。中医诊断 便秘（阴虚湿热证）。西医诊断 功能性便秘。干预措施 予中药+中成药治疗。具体治法先以养胃益肾通便，清化散瘀止痛；待湿热渐化，后改以养阴益肾熄风，清热化湿通络。疗效转归 前后共调2次，连服中药48剂，便秘除，余症悉平，未再复发。

【关键词】

便秘; 名医经验; 杨春波; 临床验案

【适合阅读专业】

中医内科学

整理人：罗邦水，硕士，从事中医脾胃病临床及基础研究2年，E-mail：luobangshui1999@126.com

主诊人：*杨春波，主任医师，从事中医脾胃病临床及基础研究60余年

引言

功能性便秘是消化系统当中的一种常见病，以大便排出困难、排便周期延长，或周期不长但粪质干结、排出艰难，或粪质不硬、虽频有便意但排便不畅为主要表现［1］，分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘七型［2］。长期便秘，会严重影响患者的生活质量，甚至导致焦虑、抑郁等不良情绪的出现［3］。中医药在治疗便秘上有很好的疗效，大体把便秘分为虚实两端而治之。而对于证有兼杂，甚至相互矛盾的复合证型的便秘，各医家在治法上各有特色。阴虚湿热秘是便秘当中的一种特殊证型，如单纯祛湿热则易伤阴更甚；而单纯滋阴则助湿热更壅，处理棘手。现分享1例阴虚湿热秘的治疗验案，以期为阴虚湿热证的治疗提供参考。

临证体会

一、病史资料

1. 一 般信息

陈某，女，79岁，籍贯：福建福州，首次就诊日期：2021年12月17日，发病节气：大雪。 

2.病史

主诉：大便干结10年。 

现病史：患者10年前无明显诱因出现排便困难，4⁓5日1行，大便干结如羊屎状，无腹痛、腹胀，无肛门下坠感及堵塞感，无排便不尽感等不适，期间曾寻诸多医家予中药调理，大抵以增液通便之法，排便尚易，大便能每日1行，但停药则症状反复，如今慕名至杨春波教授门诊。 

刻下症：大便干结，羊屎状，服中药则每日1次，尚可排出，胃脘饥痛，善饥欲食，口干苦，喜温饮，纳后喜嗳气，多饮则反酸，易疲乏，夜寐差，仅寐5 h，小便淡黄，寐前饮水则起夜尿1次。舌质红暗，苔黄腻干，脉细弦缓。 

既往史：既往史无特殊。否认高血压、糖尿病、肝肾疾病等基础疾病病史。 

二、辅助检查

2021年11月20日心电图：T波改变。肠镜：未见明显异常。 

2021年11月30日胃镜：1.食管炎（B级）；2.慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。血栓弹力图提示：高凝状态。 

三、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断

便秘、胃痛，胃肾阴虚、湿热瘀阻。 

中医诊断依据：患者以大便干结10年为主诉，粪质干结如羊屎状，伴排便费力，可归属中医“便秘”范畴。《素问·上古天真论篇》言：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，该患者年近八旬，结合其症状可知脏腑功能减弱，天癸已衰，肾水枯竭，阴火中烧，肠道津液枯竭，传导之职失司，故发便秘，排便粪质干硬如羊屎；虚火上浮，熏扰胃腑，致胃肾阴亏，虚火内灼，腐熟水谷太过，故善饥欲食；胃喜润而恶燥，胃中无阴液滋润，不荣则痛，且饥饿时为著；胃主受纳水谷，水饮入胃，虚火蒸腾，阴亏湿酝，则见阴亏与湿热并存，故见舌质红、苔黄腻而偏干，且口干苦却喜温饮；叶天士在《临证医案指南》中提出：“胃为阳土，非阴柔不肯协和”，胃阴不足，胃腑失于濡润，纳食之后，胃气不降则升，故食后喜嗳气；《素问·至真要大论篇》云：“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，胃腑功能失调，水精无法四布，故饮多则随火气上行成酸；虚火内扰，心神失养，故寐差、疲乏；肾水枯竭，阴火旺盛，开阖亢进，故起夜尿，尿色微黄；患者病程长达10年之久，久病入血、入络，舌质红暗亦提示了瘀象；结合舌脉，四诊合参，可知本病病位在胃、肠，涉及于肾，病性虚实夹杂，阴虚与湿热并见，兼有络瘀。 

2.西医诊断

（1）功能性便秘；（2）慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流；（3）食管炎（B级）。 

西医诊断依据：患者以大便干结为主要不适，患者排便次数延长，粪便性状干结如羊屎状，病史已长达10年，符合慢性便秘的诊断；而患者肠镜示未见明显异常，且患者既往无高血压、糖尿病、肝肾疾病等基础病史，故可诊断为功能性便秘。结合胃镜示，故慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流和食管炎（B级）可诊断。 

四、干预措施

治法：养胃益肾通便，清化散瘀止痛。 

处方：玉竹10 g、肉苁蓉10 g、茵陈12 g、白扁豆12 g、黄连3 g、薏苡仁10 g、瓜蒌15 g 白豆蔻4.5 g、赤芍10 g、丹参10 g、琥珀6 g、茯苓15 g、枳壳10 g、合欢皮12 g，14剂，每日1剂，水煎服，早上10点和晚上8点服温服200 mL。陈香胃片，1次3片，1天2次。 

方义：方中以茵陈清热利湿，黄连清热燥湿，白扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾清热利湿，茯苓健脾渗湿，白豆蔻芳香化湿，诸药合用使湿热从不同方式、不同途径而去；伍以枳壳行气以助湿动；赤芍活血舒络；而以玉竹滋受损之阴液，肉苁蓉养精血以润肠通便，并配以瓜蒌清热化痰以助通便；再以琥珀、丹参、合欢皮宁心安神以稳睡眠。 

五、病情变化与转归

二诊（2022年1月14日）：患者诉照上方自行重方20剂，药后症状好转。辰下：胃脘灼热，纳寐可，背痛，大便可，口干，小便黄。舌抖，舌暗红，苔黄腻，脉沉细弦。 

治法：养阴益肾息风，清热化湿通络。 

方药：黄精15 g、白扁豆12 g、黄连3 g、薏苡仁10 g、茵陈12 g、莪术10 g、赤芍10 g、佩兰10 g、瓜蒌10 g、丹参10 g、杏仁6 g、枳壳10 g、炙甘草3 g，14剂，水煎服，每日1剂，水煎服，早晚饭后半小时温服200 mL。 

同年5月因他疾再次前来调理，询问得知上方后诸症悉平。随访至今，未再发作。

临证体会

患者初诊，结合四诊可知此症为胃肾阴虚，湿热瘀阻所致。此湿热由阴虚相火妄动蒸动水津化生而成，因此治疗上滋阴与清化湿热并举。若湿热未清，则阴液难补，强补则助湿热更甚，故祛中焦湿热为第一要务，滋阴之法稍稍配合。故方中用一味玉竹养胃中阴液，一味肉苁蓉益肠中精血；以黄连清热燥湿，茵陈清热利湿，白豆蔻芳香化湿，茯苓、薏苡仁之淡渗利湿，生扁豆醒脾化湿，使中焦湿热之邪分消走泄；另佐以枳壳舒其滞气，赤芍活血舒络；并配以瓜蒌润肠通便，琥珀、丹参、合欢皮宁心安神兼治其标。二诊患者诉症状有所好转，夜寐可，故去琥珀、合欢皮之品，但胃脘出现烧灼感，舌抖，此为中焦湿热渐化，下焦相火蒸腾上炎化风之象，故去性温之苁蓉，将玉竹换为兼具滋肾阴的黄精，育阴熄风，以性辛、平之佩兰替性温之豆蔻芳化湿浊，三棱活血行气，杏仁开宣肺气，气动则湿化。再续两周调理，湿热清，中焦衡，阴液复，下焦安，故诸症悉平。 

便秘一症虽分虚实，但亦有虚实并见者；阴虚和湿热看似对立矛盾，但亦可共存并见，一体同调，本例即是体现。湿热可致阴伤而成阴虚，阴虚亦可致湿热［4］。刘完素在《宣明论方·论风热湿燥寒》中提出：“湿病本不自生，因生于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也”，《医贯》亦云：“阴虚火动，则水沸腾动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附；动于肝者，犹雷火之出于地，疾风豪雨，水随波涌而为痰”，阴液亏虚，虚火内炽，气机受阻，水液停滞而成水湿，亦因阴火蒸腾津液，使水液蒸腾弥漫而成湿，造成阴虚湿热。对于阴虚湿热之治，多数医家主张养阴与清湿热并行，其养阴与清湿热力度偏持不大［5-6］。而杨春波教授在湿热兼夹虚证的治疗中认为治病之始，重在清化，湿热不除，言补无功［7］。若阴虚湿热秘中湿热未清，则阴液难补，强补则助湿热益甚。另外，在湿热之治上，《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，要让水湿得化，依赖胃的传输、脾的运化、肺的宣降、三焦的通利，膀胱和肾的气化等脏腑的协调作用。因此，临证时尚需考虑各个脏腑间的关系与影响，使湿热从三焦分利。此外，湿热蕴结常常导致气滞络瘀，因此清化湿热过程当中勿忘调气舒络［8］。在阴虚湿热证的治疗过程当中，滋阴之法需始终处于辅佐地位，且滋阴不选熟地、鳖甲、阿胶等滋腻厚重之品，常选玉竹、石斛、黄精等甘润养阴清补之品，药味常以甘寒、甘淡为主［9］。因为湿性黏滞，不易速除，且湿热为阴阳两性之邪，更加增大了其治疗难度，因此在清化湿热的大法之下，稍佐以甘润益阴之法，使益阴而不碍祛湿，如是则湿热渐除，阴液渐复，达到阴阳平和的状态，便秘得除

参考文献

1.张伯礼,吴勉华.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2017:207.[百度学术] 

2.张声生,沈洪,张露,叶柏.便秘中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医杂志,2017,58(15):1345-1350.[百度学术] 

3.吕恒刚,宋云平,郭莘.便秘的危害及预防[J].解放军预防医学杂志,2019,37(8):198.[百度学术] 

4.张吉芳,张福利,马伯艳,等.论湿热阴虚同病的病因病机、证治方药[J].中医药学报,2011,39(6):4-6.[百度学术] 

5.叶蓉,唐可伟,王晖.王晖辨治阴虚湿热体质病证的经验[J].浙江中医杂志,2012,47(5):313-314.[百度学术] 

6.高屿潆,黄文忠,何诗婷,等.从甘露饮窥探阴虚湿热证治之要[J].湖北中医药大学学报,2022,24(5):57-60.[百度学术] 

7.骆云丰,陈锦团.杨春波治疗慢性胃病经验[J].世界中医药,2012,7(1):23-24.[百度学术] 

8.杨春波,骆云丰,任彦,等.杨春波教授辨治脾胃湿热临证法要[J].中国中西医结合消化杂志,2019,27(7):483-484.[百度学术] 

9.姚柱豪,谢秋雨,骆云丰.国医大师杨春波治疗脾胃湿热阴损证经验[J].中华中医药杂志,2023,38(3):1082-1085.[百度学术] 

文章来源

中国中医药临床案例成果库-国医大师案例集

https://cccl-tcm.cacm.org.cn/subPoolArticle?index=-1&subId=8&lang=zh

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